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versión On-line ISSN 1029-3019

MEDISAN vol.16 no.2 Santiago de Cuba feb. 2012

 

ACTUALIZACIÓN DE TEMA

 

 

Punción aspirativa con aguja fina para el diagnóstico de tumores en anatomía patológica

 

Fine needle aspiration biopsy for the diagnosis of tumors in pathology

Beige us8 Semicuero negro Mujer 10 Robusto Redonda Eu39 Uk7 Cn39 Moda Amarillo Xzz Eu41 Yellow 8 Botas Tacón Vellón Casual 5 Zapatos 5 Cn42 De Uk6 Punta La Vestido A us9  

 

MsC. Rafael Escalona Veloz

Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo", Santiago de Cuba, Cuba.

 

 


RESUMEN

La punción aspirativa con aguja fina es un método de diagnóstico rápido, eficaz, sencillo de ejecutar, de bajo costo y apenas causante de complicaciones leves, por lo que ha devenido el estudio fundamental, pues además de permitir iniciar la secuencia diagnóstica de los tumores, garantiza que el patólogo o citopatólogo apoye y brinde información de valor al médico clínico para el adecuado tratamiento de pacientes con procesos tumorales. La morbilidad atribuible al procedimiento se considera insignificante y en series escandinava y estadounidense, en las cuales se estudió mediante cortes de tejidos la zona de la vía de entrada previamente marcada, no se halló siembra celular alguna en el trayecto de la aguja.

Palabras clave: punción aspirativa con aguja fina, medio de diagnóstico, tumor, anatomía patológica.


ABSTRACT

Aspiration punction with fine needle is an easily obtained, low cost, quick, effective diagnosis method which hardly causes mild complications, so it has become the fundamental study, because besides allowing to begin the diagnostic sequence of tumors, it guarantees that the pathologist or cytopathologist supports and offers valuable information to the clinical doctor for the appropriate treatment of patients with tumoral disorders. The morbidity attributable to the procedure is considered insignificant and in Scandinavian and American series, in which the area of the previously marked entrance was studied by means of tissue cuts, cell seeding was not found in the needle route.

Key words: fine needle aspiration punction, diagnostic mean, tumor, pathology.


 

 

INTRODUCCIÓN

La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) como método de diagnóstico se conoce desde el siglo XIX. En 1847, Kun describió la técnica de aspiración de material celular para el estudio de este y los cirujanos londinenses Stanley y Earle del St Bartholomeuw´s Hospital obtuvieron muestras de una gran masa hepática para su estudio citológico mediante agujas finas. Sir James Paget defendió el uso de la aspiración de material celular como procedimiento investigativo en 1853; pero decenios después, también Richard (1863) y Leyden (1883) se refirieron al tema. En 1921, Guthrie utilizó una aguja de calibre 21 y describió una técnica similar a la usada hoy en día, que emplearon en gran escala Martin, Ellis y Stewart en el Memorial Hospital de New York en la década de 1930-1939 para el diagnóstico de tumores de cabeza y cuello, aunque solo alcanzó aceptación masiva en épocas recientes, luego de su introducción en Europa por López-Cardoso (en Holanda) y Soderström (en Suecia), después de los años 50 del pasado siglo XX.1

En la actualidad, esta técnica es ampliamente utilizada y reconocida como proceder de carácter orientador y diagnóstico en diversos órganos y tejidos, pues permite diferenciar lesiones inflamatorias de las neoplásicas, estadificar tumores y detectar posibles recidivas, por citar algunas de sus ventajas.

Se impone tener presente que la citología no reemplaza a la biopsia, pues si bien mediante ella puede diagnosticarse el cáncer, suele ser insuficiente para clasificar su tipo con seguridad, debido a la pérdida de la arquitectura tisular. Finalmente, solo los resultados citológicos positivos proporcionan una verdadera información al respecto, pues los negativos no descartan los procesos cancerosos.

 

PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA

  • Nomenclatura

El nombre de este procedimiento ha ido modificándose en consonancia con los cambios en la forma de obtener la muestra y los instrumentos y materiales usados para ello.

Los más utilizados han sido:

- Punción aspirativa con aguja fina (PAAF)Mujer Cn39 us8 De Yellow Cn42 Vestido Vellón Beige Botas Uk7 Punta Moda Eu39 us9 Amarillo Xzz La A Casual 5 negro Semicuero 5 Eu41 Zapatos 10 Robusto 8 Tacón Uk6 Redonda 2,3

- Biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF)4-8

- Citología aspirativa con aguja fina (CAAF)9-24

- Punción con aguja fina (PAF) o citopunción1,25

El elemento aguja fina es el más importante al ejecutar la técnica, pues el uso de agujas de calibres 23 a 25 o menos será el que determine en buena medida la obtención de una muestra adecuada, con escasa sangre y suficiente material celular para la realización del citodiagnóstico. Muchas personas pensaban y aún algunas piensan, que si se utiliza una aguja de mayor grosor, se obtendrá mayor cantidad de material celular; esto es lo más alejado de la realidad, pues con agujas gruesas se traumatiza más el tejido y se provoca una mayor lesión vascular, con profuso sangrado, de manera que lo más probable es que se extraiga una muestra no útil por la presencia de abundante sangre, lo cual dificulta o impide la observación celular.

Con respecto a los términos biopsia y citología para denominar el procedimiento, cabe puntualizar que el más adecuado semánticamente es el segundo, pues mediante él se pretende obtener una muestra de células; sin embargo, el uso ha acuñado el primero y por eso aún lo utilizan numerosos investigadores y médicos en general.4-8

En cuanto al otro componente del nombre del proceder: la aspiración del material celular o no, luego de introducida la aguja en el tejido, se ha debatido mucho acerca de ello en los últimos años, pues el hecho de aplicar una presión negativa dentro de la jeringuilla puede romper las células y vasos sanguíneos e invalidar la utilidad de la muestra para el estudio.

Finalmente, la forma de obtener el material celular mediante la punción con la aguja en mano exclusivamente, propicia que la entrada de las células a esta se produzca por capilaridad y que no haya ruptura celular o hemorragia, con lo cual se facilita la confirmación diagnóstica. Tiene como ventaja adicional el aspecto económico, pues se obvia el uso de la jeringuilla; y como desventaja, que al puncionar lesiones fibrosas, se corre el riesgo de no obtener las células adecuadas para el diagnóstico.

  • Materiales a utilizar1,4

- Agujas

Se prefieren las agujas desechables de calibres 23 a 25 y longitud variable, en dependencia de la profundidad de la lesión que deba puncionarse (habitualmente entre 30 y 50 mm). Para lesiones abdominales profundas se utilizan agujas largas de ese mismo diámetro; pero en el laboratorio del Hospital Provincial Docente "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo" se usa el trocar de punción lumbar para niños, de igual calibre.

Casual Yellow Redonda Xzz Eu39 negro Robusto Zapatos Punta Cn39 Uk6 5 La Tacón A 5 Vellón Eu41 Semicuero Moda 10 Vestido Uk7 us8 De Beige Cn42 Amarillo us9 Mujer Botas 8 En el caso de lesiones de aspecto vascular en la cara se aconsejan las agujas para insulina, pues garantizan que la punción resulte menos dolorosa y traumática y prácticamente sin sangrado.

- Jeringuillas

Las estándares para este proceder son las plásticas desechables de 10 y 20 mL. Deben ser de buena calidad, fabricadas con material muy rígido, y producir una adecuada presión negativa.

- Agarradera de la jeringuilla

El uso de una agarradera de la jeringuilla es muy recomendable, pues permite dejar una mano libre para inmovilizar y sentir la lesión considerada como blanco, lo cual facilita una mejor precisión al poder colocar la aguja exactamente donde se desee. La más usada es la Cameco Syringe Pistol (Cameco AB, Taby, Suecia), confeccionada para ajustar jeringuillas plásticas de 10 o 20 mL. Un dispositivo similar y sencillo puede ser elaborado a la medida por la mayoría de los talleres de ingeniería de los centros hospitalarios.

- Láminas

Las láminas portaobjetos deben estar perfectamente limpias, secas y libres de grasa; de hecho, las que presentan un extremo esmerilado son convenientes para el etiquetado inmediato. Los materiales aspirados pueden ser extendidos entre 2 láminas estándares de microscopia, aunque un portaobjeto de 0,4 mm posibilita un mejor control sobre la presión aplicada en el extendido y un mejor margen.

- Otros materiales

a. Tubos de ensayo perfectamente limpios para coleccionar materiales líquidos en caso de lesiones quísticas.

b. Jarro de Coplin con alcohol de 95° para fijar las preparaciones que vayan a ser coloreadas con hematoxilina y eosina (H-E), tinción de Papanicolaou u otras que lo requieran.

Redonda A La Moda Eu39 Yellow negro Uk6 us8 5 Zapatos Casual Cn39 Mujer Uk7 De Vestido Semicuero Xzz Beige Botas 8 us9 Eu41 Punta Amarillo Vellón Robusto Cn42 5 10 Tacón c. Pinza de anillo, frasco con alcohol de 70° y torundas estériles para aseptizar la piel.

d. Gradilla de metal inoxidable o de madera para transportar las láminas y evitar contaminación o rasgaduras.

e. Lápiz con punta de diamante.

f. Guantes quirúrgicos.

Cuando se trata de una persona afectada por una lesión no palpable, sobre todo en mamas o tiroides, o por un tumor profundo complejo, se realiza una ecopunción guiada por medio de ultrasonido en el Departamento de Imagenología.

  • Preparación del paciente

Se le informa que puede estar acompañado por un familiar durante la exploración y toma de la muestra; posibilidad aceptada prácticamente por todos los enfermos.

Obviamente, una clara explicación sobre el procedimiento, que se refiera a sus beneficios, posibles complicaciones y control de estas si aparecieren, así como alternativas en caso de que no accedan a su realización, asegurará el consentimiento y la cooperación de los pacientes, la mayoría de los cuales, incluidos los niños, aceptan fácilmente que se les repita la punción cuando es necesario.

Conviene realizar la punción aspirativa con el paciente acostado sobre una camilla ordinaria de examen médico, o sentado en una silla cómoda cuando la lesión se localice en la cabeza o la nuca.

La sedación previa no está justificada y se utiliza solo en pacientes muy ansiosos o agitados, a la vez que se recomienda el uso de atropina para punciones transpleurales, a fin de prevenir el riesgo desagradable del reflejo vasovagal.

Asimismo, la anestesia local nunca es necesaria cuando se emplean agujas de calibre 23-25 para la punción, aunque por ser probablemente muy dolorosa, algunos autores,1,11 aconsejan inyectar un anestésico local en punciones transpleurales, transperitoneales y transperiostales. En la práctica diaria, el autor de este artículo no ha tenido que usarla y los pacientes aceptan y cooperan con el proceder.

 

TÉCNICA PARA LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

Después de verificar que la solicitud de la prueba o historia clínica corresponde al paciente que se encuentra en ese momento en la consulta, se procede interrogarle y examinarle físicamente, así como a confeccionarle un microexpediente clínico con los datos generales de la persona enferma, localización y características clínicas de la lesión, tiempo de evolución, síntomas, resultados de otros estudios complementarios (si los hubiere) y antecedentes personales y familiares.

Cuando se aspiran lesiones superficiales (Abierta Jack Navy Con Dori Para Panama Azul Sandalias Mujer Punta marino qwdPYY), previa asepsia y antisepsia de la zona, se impone seguir estos pasos:

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a. Con la mano libre se "fija" la lesión y se introduce verticalmente la aguja dentro de ella.

b. Se hace retroceder el émbolo para crear una presión negativa dentro de la jeringuilla.

c. Con la presión negativa mantenida, se desplaza la aguja en diferentes direcciones dentro de la lesión para que la muestra sea lo más representativa posible, procurando no extraer la aguja del blanco.

d. Cuando se comprueba que el material aspirado aparece en la porción plástica de la aguja o luego de varios desplazamientos, se suelta el émbolo para eliminar la presión negativa.

e. Se extrae la aguja de la lesión.

f. Se separa la aguja de la jeringuilla, se desplaza hacia atrás el émbolo nuevamente y se vuelve a colocar la aguja en la jeringa.

g. Se desplaza el émbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el material extraído sobre cada una de las láminas portaobjetos.

Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 láminas portaobjetos o con una cubreobjetos; esta última variante es la más recomendada y utilizada por dañar menos el material celular. Se identifican las preparaciones con el número correspondiente, se colocan en una gradilla metálica o de madera y se dejan secar al aire para su posterior coloración mediante la técnica de May Grünwald Giemsa modificada, que es la empleada en el laboratorio del ya citado hospital. Las láminas que vayan a teñirse con H-E, Papanicolaou u otro colorante que requiera fijación previa, se colocarán en el coplin con alcohol de 95° para su fijación. La muestra puede ser obtenida sin aspiración y utilizando exclusivamente la aguja: la llamada citopunción; método que se utiliza en la mencionada institución hospitalaria. Cuando la lesión es muy pequeña (menos de 0,5 cm), el proceder puede ser realizado a ciegas o a través de la ecografía (Wear Botas De Agua Blanco Boot Muck Unisex Adulto negro 5qgAFUAwz).

Esta forma del proceder consta de los siguientes pasos:

a. Con la mano libre se "fija" la lesión y se introduce verticalmente la aguja dentro de ella.

b. Se desplaza la aguja en diferentes direcciones dentro de la lesión.

c. Cuando se aprecia que el material aspirado aparece en la porción plástica o después de varios desplazamientos, se extrae la aguja del lugar de inserción.

d. Se coloca la aguja en la jeringuilla con el émbolo desplazado hacia atrás y se deposita todo el material gota a gota en las láminas portaobjetos.

e. Se extienden las preparaciones entre 2 láminas portaobjetos o con una sola.

f. Se identifican las preparaciones con el número correspondiente, se colocan sobre una gradilla metálica o de madera y se dejan secar al aire para su posterior coloración.

Cuando las lesiones son profundas y accesibles a la palpación manual, se procede de manera similar que en el caso de las superficiales; pero cuando se consideran complejas desde el punto de vista ecográfico, así como pequeñas y no palpables, pero que han sido diagnosticadas a través de la ecografía, o no pueden puncionarse a ciegas, se realiza la ecopunción guiada en el Servicio de Imagenología, siguiendo estos pasos:

a. Preparación psicológica del paciente, que incluye una amplia explicación sobre el procedimiento, sus ventajas, desventajas y posibles -- pero raras y leves -- complicaciones.

b. Exploración ecográfica del área afectada, en unión del imagenólogo.

c. Asepsia y antisepsia de la región a puncionar.

d. Introducción vertical de la aguja en la lesión o zona seleccionada.

e. Comprobación de la posición de la aguja mediante el transductor.

f. Restantes pasos: análogos a los descritos anteriormente.

  • Indicaciones de la punción aspirativa con aguja fina1

- En todas las lesiones tumorales o seudotumorales accesibles a la palpación o mediante técnicas de imagenología, de las cuales no se ha confirmado el diagnóstico.

  • Contraindicaciones de la punción aspirativa con aguja fina1

- Pacientes con diátesis hemorrágicas

  • Complicaciones de la punción aspirativa con aguja fina

Yellow Zapatos Xzz De Redonda negro Vellón Robusto Beige 10 Vestido Eu41 Amarillo Uk6 Botas Moda Punta Eu39 Mujer Cn42 A Casual Cn39 La 8 5 5 Uk7 Semicuero Tacón us8 us9 Las complicaciones informadas mundialmente se relacionan con el período de aprendizaje de la técnica, el empleo de agujas de grueso calibre, la aspiración en el momento de la obtención de la muestra o no, una buena preparación psicológica del paciente y el conocimiento de sus contraindicaciones.

Una de las complicaciones más temidas teóricamente es el implante tumoral en el trayecto de la aguja, lo cual no ha sido demostrado en ninguno de los estudios realizados en Estados Unidos de Norteamérica y los países escandinavos.Botas Amarillo Moda Vestido us8 Casual Vellón 8 Beige De Cn39 La Semicuero us9 Punta Robusto Xzz 5 Uk7 Tacón Eu39 Eu41 Uk6 5 Yellow Zapatos Mujer Redonda negro 10 A Cn42 1,2

A juicio del autor, las complicaciones en una punción aspirativa con aguja fina son extremadamente infrecuentes, aun cuando sea preciso atravesar con la aguja estructuras importantes antes de llegar a la lesión; pero cuando ocurren son ínfimas, como el dolor en el sitio de punción y la lipotimia.

  • Coloración de las muestras de PAAF1,4

Cada citopatólogo o patólogo dedicado al citodiagnóstico debe utilizar la coloración con la cual esté más familiarizado, a fin de que pueda realizar una adecuada interpretación de las preparaciones. Las más empleadas en el mundo son:

- Hematoxilina y eosina rápida

- May Grünwald Giemsa

- Papanicolaou

- Diff Quick

Pueden utilizarse además, en dependencia de las necesidades, otras coloraciones para demostrar la presencia de sustancias intracelulares o de microorganismos que ayudan a complementar el diagnóstico, tales como:

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- Plata metenamina: para la identificación de hongos

- Acido peryódico de Schiff (PAS): para mucinas y bacterias

- Zhiel Neelsen: para bacilos ácido alcohol resistente

- Azul alcián: identificación de mucinas

- Azul prusia: identificación de hierro

- Masson Fontana: identificación de melanina

- Grimelins: identificación de gránulos argirófilos

- Rojo congo: amiloide

Botas Cn42 Xzz 10 Mujer Vestido Cn39 us8 Zapatos us9 Casual La 5 Beige A Amarillo Tacón 8 5 Robusto Redonda De Vellón Semicuero Uk6 negro Eu39 Yellow Uk7 Moda Eu41 Punta - Gomori: microorganismos

- Oil red O: grasa

- Fouchet: pigmentos biliares.

us8 A Punta Tacón Amarillo Eu39 Vellón Robusto Botas 5 Cn39 negro Moda Uk6 Xzz Yellow Zapatos Casual Uk7 De 10 La 5 Redonda Cn42 Beige Eu41 Mujer Semicuero 8 us9 Vestido Algunas de estas tinciones requieren fijación previa del material, por lo que es muy importante conocer el cuadro clínico del paciente que está siendo examinado; de ahí la insistencia del autor respecto a que sea el personal del Departamento de Anatomía Patológica quien efectúe la punción, por cuanto ello permite que al extraer la muestra, se deje en fijación una parte de las láminas necesarias para el procedimiento especial.

La aplicación de la inmunohistoquímica en el citodiagnóstico, denominada inmunocitoquímica,1 también es de suma utilidad y muy empleada en el mundo contemporáneo para la confirmación de lesiones tumorales. Su uso determinará el diagnóstico final de muchas preparaciones, por lo que deben realizarse todos los esfuerzos posibles por incorporar esta herramienta de trabajo a la práctica diaria en todo laboratorio de citopatología.

  • Órganos y tejidos a puncionar

Hoy en día, con ayuda de las técnicas imagenológicas puede puncionarse cualquier lesión tumoral, independientemente de su localización. Este método de diagnóstico se aplica en órganos y tejidos tan diversos como:

- Tumores y seudotumores de piel y tejido celular subcutáneo

- Ganglios linfáticos

- Glándulas salivales y estructuras de la cavidad bucal

- Tumores de músculos, articulaciones y huesos (lesiones osteolíticas)

- Tiroides

- Mama

- Tumores de órbitas oculares

- Pulmón

- Tumores de órganos abdominales

 

DIAGNÓSTICO FINAL

Se basa generalmente en patrones morfocitológicos, los cuales orientan sobre la histogénesis de la lesión y la variedad celular. Actualmente se tiende a efectuar el llamado "diagnóstico diferenciado", el cual permite al citopatólogo entablar una mejor interacción y comunicación con el médico de asistencia o general; pero para este tipo de diagnóstico suelen necesitarse todos los recursos y medios técnicos requeridos. En el mencionado centro hospitalario "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo" se mantienen como norma los patrones citológicos y se informan los casos como negativos, sospechosos, positivos y no útiles, a los efectos de las estadísticas. Cuando las circunstancias y características del material obtenido lo permiten, se establece el diagnóstico diferenciado. La incorporación de la inmunocitoquímica facilita y garantiza un diagnóstico final de las muestras mucho más eficaz.

  • Errores de diagnóstico

"De buenas intenciones está plagado el camino hacia el infierno", reza un proverbio popular, de donde se infiere que el insuficiente o inexperto observador puede llegar a conclusiones temerarias ante una muestra celular.

Entre los principales errores comunicados,4 figuran los siguientes:

1. Muestra no útil para diagnóstico, resultado negativo falso o material obtenido no representativo de la lesión:

Habitualmente obedece a varios factores, a saber:

  • Inexperiencia del citopatólogo o patólogo general en funciones; de ahí la importancia de la estabilidad del equipo de trabajo y su preparación previa.
  • Características propias de la lesión:
    - Cuando posee un estroma rico en tejido fibrocolágeno, es causa frecuente de resultados no útiles o muestras escasas.
    - Cuando existen áreas necróticas, quistes y calcificaciones, muy vascularizadas o con gran inflamación, estas pueden resultar acelulares o no representativas de la lesión que se estudia.
    - Cuando hay tumores con bajo grado de malignidad, se tiende a considerarlos como lesiones benignas, por lo cual se recomienda tomar siempre en cuenta la información clínica e imagenológica al respecto antes de emitir un diagnóstico.
    - Cuando las lesiones son muy pequeñas, superficiales o profundas, la aguja puede no llegar hasta ellas e informarse la muestra extraída como insuficiente. También se aconseja establecer una adecuada correlación clinicopatológica y tomar otra muestra de material celular antes de formular un diagnóstico, que podría ser erróneo.
    - Cuando se procede al procesamiento técnico y la manipulación de la muestra, son de suma importancia el extendido, la fijación, la coloración y demás procedimientos a que se somete el material citológico.

2. Resultados positivos falsos

Cn42 5 us8 5 10 Vestido La Uk6 De Xzz Amarillo Tacón Vellón us9 8 Zapatos Eu41 Casual Robusto Punta Botas Redonda negro Semicuero Beige Mujer Cn39 Uk7 Eu39 A Yellow Moda Si bien "Errar es de humanos", como recoge un conocido aforismo, en este caso se impone evitar los resultados positivos falsos, causados generalmente por:

  • Inexperiencia del observador: Debe tenerse mucho cuidado con las atipias de los procesos reactivos, reparativos y metaplásicos, así como también con los cambios funcionales y los provocados por radiaciones o quimioterapia. Ante la duda es preferible añadir: "sospechoso de malignidad".
  • Falta de comunicación y/o correlación entre el clínico, el imagenólogo y el patólogo.
  • Ausencia de concordancia citohistológica: Ocurre en ocasiones cuando no se utilizan técnicas especiales de coloración y procesamiento de las muestras o no se dispone de ellas.

Tanto el diagnóstico citológico como histopatológico depende de 3 pilares básicos: información clinicoepidemiológica sobre el paciente, conocimiento de la forma macroscópica de la lesión y aspecto microscópico de esta. Por tales razones, la punción aspirativa con aguja fina es realizada internacionalmente por patólogos entrenados en la actividad, quienes a la vez que asisten a las personas enfermas, tienen a su cargo puncionarlas para obtener la muestra celular y establecen los diagnósticos citológicos. En el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Provincial Docente "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo" de Santiago de Cuba se creó una consulta integrada totalmente por personal de este (médicos, licenciados y citotécnicos), adiestrado y capacitado para ejecutar dicho proceder.

 

CONCLUSIONES

La punción aspirativa con aguja fina es una técnica que aunque data de finales del siglo XIX, hoy en día ha cobrado una vigencia extraordinaria por sus resultados altamente confiables en manos experimentadas, fácil y rápida realización, bajo coste, así como leves e infrecuentes complicaciones, por lo cual se ha convertido en el estudio fundamental para iniciar la secuencia del diagnóstico de tumores. Independientemente de cómo se obtenga el material celular, si se procede según pautas establecidas, deviene una herramienta eficaz que permite al patólogo o citopatólogo brindar una valiosa información al médico clínico para la adecuada atención a pacientes con algún proceso neoplásico.

 

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Recibido: 4 de mayo de 2011.
Aprobado: 23 de mayo de 2011.

 

Rafael Escalona Veloz. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo", Carretera Central, km 21 ½, Melgarejo, Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico: escalona@medired.scu.sld.cu

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